最高人民法院 最高人民检察院 公安部
印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知
各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院、公安厅（局），解放军军事法院、军事检察院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院，新疆生产建设兵团人民检察院、公安局：
为依法惩治医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，结合工作实际，最高人民法院、最高人民检察院、公安部现联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，请认真贯彻执行。执行中遇到的重大问题，请分别报告最高人民法院、最高人民检察院、公安部。
最高人民法院 最高人民检察院
公安部
2024年2月28日
最高人民法院 最高人民检察院 公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见
为依法惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全，维护人民群众合法权益，根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》等有关规定，现就办理医保骗保刑事案件若干问题提出如下意见。
一、全面把握总体要求
1.深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关人民群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。要切实提高政治站位，深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
2.坚持严格依法办案。坚持以事实为根据、以法律为准绳，坚持罪刑法定、证据裁判、疑罪从无等法律原则，严格按照证据证明标准和要求，全面收集、固定、审查和认定证据，确保每一起医保骗保刑事案件事实清楚，证据确实、充分，定罪准确，量刑适当，程序合法。切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，该宽则宽，当严则严，宽严相济，罚当其罪，确保罪责刑相适应，实现政治效果、法律效果和社会效果的统一。
3.坚持分工负责、互相配合、互相制约。公安机关、人民检察院、人民法院要充分发挥侦查、起诉、审判职能作用，加强协作配合，建立长效工作机制，形成工作合力，依法、及时、有效惩治医保骗保犯罪。坚持以审判为中心，强化证据意识、程序意识、裁判意识，充分发挥庭审在查明事实、认定证据、保护诉权、公正裁判中的决定性作用，有效加强法律监督，确保严格执法、公正司法，提高司法公信力。
二、准确认定医保骗保犯罪
4.本意见所指医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。
医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。
5.定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：
（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）分解住院、挂床住院；
（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。
定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。
6.行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：
（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）重复享受医疗保障待遇；
（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。
7.医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。
8.以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。
盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。
9.明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。
利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚。
对第一款规定的主观明知，应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。具有下列情形之一的，可以认定行为人具有主观明知，但行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释的除外：
（1）药品价格明显异于市场价格的；
（2）曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，受过刑事或行政处罚的；
（3）以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的；
（4）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；
（5）利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的；
（6）其他足以认定行为人主观明知的。
三、依法惩处医保骗保犯罪
10.依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。
具有下列情形之一的，可以从重处罚：
（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；
（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；
（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；
（4）造成其他严重后果或恶劣社会影响的。
11.办理医保骗保刑事案件，要同步审查洗钱、侵犯公民个人信息等其他犯罪线索，实现全链条依法惩治。要结合常态化开展扫黑除恶斗争，发现、识别医保骗保团伙中可能存在的黑恶势力，深挖医保骗保犯罪背后的腐败和“保护伞”，并坚决依法严惩。
12.对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任，应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节，依法决定。
对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚，其中，犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。
13.依法正确适用缓刑，要综合考虑犯罪情节、悔罪表现、再犯罪的危险以及宣告缓刑对所居住社区的影响，依法作出决定。对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，一般不适用缓刑。对宣告缓刑的犯罪分子，根据犯罪情况，可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。
14.依法用足用好财产刑，加大罚金、没收财产力度，提高医保骗保犯罪成本，从经济上严厉制裁犯罪分子。要综合考虑犯罪数额、退赃退赔、认罪认罚等情节决定罚金数额。
四、切实加强证据的收集、审查和判断
15.医保骗保刑事案件链条长、隐蔽深、取证难，公安机关要加强调查取证工作，围绕医保骗保犯罪事实和量刑情节收集固定证据，尤其注重收集和固定处方、病历等原始证据材料及证明实施伪造骗取事实的核心证据材料，深入查明犯罪事实，依法移送起诉。对重大、疑难、复杂和社会影响大、关注度高的案件，必要时可以听取人民检察院的意见。
16.人民检察院要依法履行法律监督职责，强化以证据为核心的指控体系构建，加强对医保骗保刑事案件的提前介入、证据审查、立案监督等工作，积极引导公安机关开展侦查活动，完善证据体系。
17.人民法院要强化医保骗保刑事案件证据的审查、判断，综合运用证据，围绕与定罪量刑有关的事实情节进行审查、认定，确保案件事实清楚，证据确实、充分。认为需要补充证据的，应当依法建议人民检察院补充侦查。
18.医疗保障行政部门在监督检查和调查中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，经法庭查证属实，且收集程序符合有关法律、行政法规规定的，可以作为定案的根据。
19.办理医保骗保刑事案件，确因证人人数众多等客观条件限制，无法逐一收集证人证言的，可以结合已收集的证人证言，以及经查证属实的银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、账户交易记录、审计报告、医保信息系统数据、电子数据等证据，综合认定诈骗数额等犯罪事实。
20.公安机关、人民检察院、人民法院对依法查封、扣押、冻结的涉案财产，应当全面收集、审查证明其来源、性质、用途、权属及价值大小等有关证据，根据查明的事实依法处理。经查明确实与案件无关的，应予返还。
公安机关、人民检察院应当对涉案财产审查甄别。在移送起诉、提起公诉时，应当对涉案财产提出处理意见。
21.对行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物，应当依法追缴或者责令退赔。确有证据证明存在依法应当追缴的财产，但无法查明去向，或者价值灭失，或者与其他合法财产混合且不可分割的，可以追缴等值财产或者混合财产中的等值部分。等值财产的追缴数额限于依法查明应当追缴违法所得数额，对已经追缴或者退赔的部分应予扣除。
对于证明前款各种情形的证据，应当及时调取。
22.公安机关、人民检察院、人民法院要把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节，全力追赃挽损，做到应追尽追。人民法院在执行涉案财物过程中，公安机关、人民检察院及有关职能部门应当配合，切实履行协作义务，综合运用多种手段，做好涉案财物清运、财产变现、资金归集和财产返还等工作，最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。
五、建立健全协同配合机制
23.公安机关、人民检察院对医疗保障行政部门在调查医保骗保行为或行政执法过程中，认为案情重大疑难复杂，商请就追诉标准、证据固定等问题提出咨询或参考意见的，应当及时提出意见。
公安机关对医疗保障行政部门移送的医保骗保犯罪线索要及时调查，必要时可请相关部门予以协助并提供相关证据材料，对涉嫌犯罪的及时立案侦查。医疗保障行政部门或有关行政主管部门及医药机构应当积极配合办案机关调取相关证据，做好证据的固定和保管工作。
公安机关、人民检察院、人民法院对不构成犯罪、依法不起诉或免予刑事处罚的医保骗保行为人，需要给予行政处罚、政务处分或者其他处分的，应当依法移送医疗保障行政部门等有关机关处理。
24.公安机关、人民检察院、人民法院与医疗保障行政部门要加强协作配合，健全医保骗保刑事案件前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制，完善线索发现、核查、移送、处理和反馈机制，加强对医保骗保犯罪线索的分析研判，及时发现、有效预防和惩治犯罪。公安机关与医疗保障行政部门要加快推动信息共享，构建实时分析预警监测模型，力争医保骗保问题“发现在早、打击在早”，最大限度减少损失。
公安机关、人民检察院、人民法院应当将医保骗保案件处理结果及生效文书及时通报医疗保障行政部门。
25.公安机关、人民检察院、人民法院在办理医保骗保刑事案件时，可商请医疗保障行政部门或有关行政主管部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅、复制有关专业资料或核算医疗保障基金损失数额，就案件涉及的专业问题出具认定意见。涉及需要行政处理的事项，应当及时移送医疗保障行政部门或者有关行政主管部门依法处理。
26.公安机关、人民检察院、人民法院要积极能动履职，进一步延伸办案职能，根据情况适时发布典型案例、开展以案释法，加强法治宣传教育，推动广大群众知法、守法，共同维护医疗保障基金正常运行和医疗卫生秩序。结合办理案件发现医疗保障基金使用、监管等方面存在的问题，向有关部门发送提示函、检察建议书、司法建议书，并注重跟踪问效，建立健全防范医保骗保违法犯罪长效机制，彻底铲除医保骗保违法犯罪的滋生土壤。
案例一
刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案
——依法严惩医保骗保犯罪集团
【基本案情】
2013年1月至2016年8月间，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某民营医院的投资人、实际经营者、利益所得者，组织、领导医院员工陈某、魏某容、李某全等人（均另案处理），通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，长期实施骗取医保基金行为。上述人员发展辛某莲等人（均另案处理）作为联络员，联络员又发展张某文、王某森等人（均另案处理）作为村级敛卡人或司机，在天津市滨海新区、静海区等地进行宣传，以持医保卡到医院看病可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头，吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金。该医院人员通过以上方式骗取天津市社会保险基金管理中心（后相关职能的承接转为天津市医疗保障基金管理中心）共计1亿余元。刘某甲主要负责人事任免、虚假用药、病人筛选、财务审批、应付“医保检查”等工作，刘某乙主要负责药品采购、财务审批、虚假病历材料、应付“医保检查”等工作，刘某丙主要负责虚假宣传。
【刑事诉讼过程】
天津市人民检察院第三分院以刘某甲、刘某乙、刘某丙犯诈骗罪提起公诉。天津市第三中级人民法院经审理认为，刘某甲、刘某乙、刘某丙以非法占有为目的，采用空刷医保卡的方式骗取医保基金1亿余元，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。刘某甲、刘某乙、刘某丙招募大量医护、工作人员、宣传人员实施犯罪，持续时间久、范围广、数额大、人员多，已形成犯罪集团。在犯罪集团中，刘某甲、刘某乙、刘某丙均起组织、策划、指挥作用，系犯罪集团的首要分子。刘某甲系累犯，应从重处罚。据此，依法认定刘某甲、刘某乙、刘某丙犯诈骗罪，判处刘某甲无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；判处刘某乙有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处刘某丙有期徒刑十三年，并处罚金人民币四十万元。刘某甲、刘某乙、刘某丙提出上诉。天津市高级人民法院依法裁定，准许刘某乙、刘某丙撤回上诉；驳回刘某甲的上诉，维持原判。
【典型意义】
本案系依法从严惩处医保骗保犯罪的典型案例。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益，人民法院、人民检察院始终坚持依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对组织、指挥犯罪集团骗取医保基金的，依法从重处罚。本案中，刘某甲等三人招募大量医护、工作人员实施医保骗保犯罪，并招募大量人员虚假宣传及敛取医保卡进行空刷，组成了成员固定的犯罪组织，医保诈骗持续时间长、范围广、数额大、人员多，已形成犯罪集团。刘某甲、刘某乙、刘某丙系犯罪集团的首要分子。刘某甲等三人通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等空刷医保卡的方式，有组织地骗取医保基金1亿余元，数额特别巨大，性质极为恶劣，社会危害极大。检察机关准确指控、人民法院依法认定刘某甲、刘某乙、刘某丙系犯罪集团的首要分子，依法从严惩处，分别判处无期徒刑和十年以上有期徒刑，充分体现了司法机关依法从严惩处医保骗保犯罪、有力维护医保基金安全的决心。
案例二
马某雨诈骗案
——全链条打击“回流药”骗保犯罪
【基本案情】
2017年1月至2020年9月，被告人马某雨多次使用赵某某等11人的社会保障卡，在北京密云世济医院、北京市密云区果园社区卫生服务中心、北京密云鼓楼街道太扬家园社区卫生服务站等虚假就医，购买药品，并将部分药品出售给曲某、周某刚（均已判决）等人。马某雨骗取医疗保障基金共44万余元。
【刑事诉讼过程】
北京市密云区人民检察院以马某雨犯诈骗罪提起公诉。北京市密云区人民法院经审理认为，马某雨以非法占有为目的，使用他人社会保障卡，采用虚构事实、隐瞒真相的方式骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。马某雨自愿认罪，可从轻处罚。据此，依法认定马某雨犯诈骗罪，判处有期徒刑八年三个月，剥夺政治权利一年，并处罚金人民币八万元。马某雨提出上诉。北京市第三中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。
【典型意义】
1.本案系全链条打击“回流药”骗保犯罪的典型案例。医保“回流药”是指行为人使用他人医疗保障凭证或参保人利用医保报销从定点医药机构购买药品，在个人实际支付购药费的基础上加价销售给药品回收人，药品回收人销售给医药机构、诊所等，医药机构再销售给患者。“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向，形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环，各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于“共益者”，共同致使医保基金遭受损失，损害全体参保人的利益，而且药品质量难以保证。依法严惩“回流药”骗保犯罪，有利于维护健康良好医疗保障制度、维护全体参保人员切身利益及人民群众用药安全。
2.大数据赋能深挖彻查，斩断“回流药”骗保链条。检察机关引导公安机关以异常资金交易、通话记录等为指向，对相关数据进行分析，以数据画像排查、抓获收药人；以收药人电子交易记录为数据线头，循线深挖，牵引出共68人的收药卖药链条。为查明药品最终去向，结合线头数据中的物流付费信息、物流数据等，挖掘出盘踞外省的收药团伙，彻底斩断黑灰色产业链。
3.发挥司法引领推动作用，打通欺诈骗保行刑衔接线索反向移送通道，推动医疗保障制度共建共治共享。检察机关向北京市医保局移送线索30件33人，北京市医保局据此作出行政罚款处罚近140万元。北京市检法机关分别向医疗保障部门、31家涉案医院发送司法建议、检察建议，促进相关部门发现问题、整改问题。人民法院还通过发布典型案例等方式，向社会公众宣传“回流药”骗保犯罪的手段和危害性，取得“办理一案、治理一片”的效果。
案例三
陈某美、陈某英、孙某玉诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案
——“药贩子”非法倒卖利用医保骗保购买的药品
【基本案情】
2020年至2021年间，被告人陈某美在医院门口等地摆放收药牌子或在街头收购药品时，结识吴某强、赵某才等人。陈某美告知上述人员至医院用医保卡开药，或指定收购药品种类，指使、授意上述人员至多家医院使用医保卡多开、虚开药品，收购药品后出售给被告人陈某英，并转寄给被告人孙某玉出售给其他药店，导致医保基金损失40万余元。
2020年至2021年间，被告人陈某英在路边等处摆放收药牌子结识潘某芳、李某华等人，后指定收购药品种类，指使、授意上述人员利用本人医保卡至多家医院多开、虚开药品，收购后寄给被告人孙某玉出售，造成医保基金损失3万余元。陈某英的家属退缴违法所得1万元。
2020年至案发，被告人孙某玉明知被告人陈某美收购的药品系他人通过医保卡骗取医保基金所得，仍安排被告人陈某英从陈某美处收购。陈某英将收购的药品寄给孙某玉，孙某玉出售给其他药店非法获利。药品售出价格共190万余元。
【刑事诉讼过程】
上海市金山区人民检察院以陈某美犯诈骗罪、陈某英犯诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、孙某玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪提起公诉。上海市金山区人民法院经审理认为，陈某美、陈某英以非法占有为目的，骗取医保基金，其行为均已构成诈骗罪。陈某英、孙某玉明知是犯罪所得而予以收购并出售，情节严重，其行为均已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。陈某英一人犯数罪，应予数罪并罚。陈某英、孙某玉共同犯罪中，孙某玉系主犯，陈某英系从犯。陈某英、孙某玉如实供述所犯罪行，有退赃情节。据此，依法认定陈某美犯诈骗罪，判处有期徒刑八年，并处罚金人民币六万元；陈某英犯诈骗罪，判处有期徒刑一年二个月，并处罚金人民币一万元，犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑一年五个月，并处罚金人民币二万元，决定执行有期徒刑二年五个月，并处罚金人民币三万元；孙某玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑三年五个月，并处罚金人民币三万元。判决已生效。
【典型意义】
本案系“药贩子”非法倒卖利用医保骗保购买的药品非法牟利的典型案例。当前，非法倒卖医保骗保药品犯罪形成利益网和黑灰产业链，套刷药品、回收药品、物流寄药、转手卖药等环环相扣，职业“药贩子”、参保人员和医药机构等多个利益主体参与。一批以倒卖利用医保骗保购买药品为业的犯罪分子，从参保人员处收购医保骗保购买的药品或者指使、教唆、授意参保人员利用医保报销虚开、多开药品，既是犯罪链条的源头，也是犯罪链的重要一环，依法严惩“药贩子”有利于斩断黑灰色产业链。根据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额五万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。本案中，陈某美、陈某英指使、教唆、授意参保人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，其行为构成诈骗罪；陈某英、孙某玉明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，其行为构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪，均应依法惩处。
案例四
高某诈骗案
——医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金
【基本案情】
被告人高某系某医药科技公司医药代表，负责推销公司用于治疗肺癌患者的药品，每销售一盒，提成200元至300元。2018年10月，该药纳入国家医保目录，医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。患者李某诊断为肺癌，手术后自费购买该药。2020年7月，高某找到李某，联系检测机构为李某做基因检测，检测结果为阴性。2020年8月至2021年2月，高某明知国家肺癌用药政策，在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院等地，以编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金支出8万余元。高某退缴全部被骗医保基金。
【刑事诉讼过程】
北京市朝阳区人民检察院以高某犯诈骗罪提起公诉。北京市朝阳区人民法院经审理认为，高某以非法占有为目的，虚构基因检测结果，骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。高某如实供述所犯罪行，认罪认罚，全额退赔，依法可从轻处罚。据此，依法认定高某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，并处罚金人民币一万元。判决已生效。
【典型意义】
本案系医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金的典型案例。医保基金是公共资源，是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。国家建立健全医疗保障制度，是为了最大范围覆盖需要医药服务的广大人民群众，医保基金一旦出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致无钱看病的现象。医保基金的有限性和普惠性决定其无法覆盖所有药物，通过规定医保报销药品名单和设置准予报销条件，能有效实现医保基金使用的普惠化和持续化。通过篡改检测报告等虚假方式，将不符合医保报销条件的药物进行报销，挤占了本该用于大多数参保人的公共资源，属于违法犯罪行为，依法应予打击。本案中，高某系医药公司医药代表，为达到销售药品以获取业绩奖金目的，私自接触患者，伪造虚假的基因检测阳性报告交给患者，使不符合医保报销政策的患者通过医保报销开药，造成医保基金损失。其行为实质上是通过患者医保报销，由医保基金支出购买其销售的药品，依法应认定为诈骗犯罪。
案例五
胡某良、张某红诈骗案
——参保人员利用医保虚开药品转卖牟利
【基本案情】
2019年上半年起，被告人胡某良利用系血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的医保卡，在多家医院以医保报销的方式虚开血友病治疗药物百因止，后在全国血友病群发布卖药广告，将药物以1折至2折左右不等的价格出售牟利。张某红明知胡某良所出售药物系通过医保报销方式虚开所得，仍协助胡某良前往医院开药，并按照胡某良的要求将药物以快递方式邮寄给各地买家。胡某良、张某红非法获利40万余元，造成医保基金损失200万元以上。胡某良、张某红退缴非法获利40万元。
【刑事诉讼过程】
浙江省金华市婺城区人民检察院以胡某良、张某红犯诈骗罪提起公诉。金华市婺城区人民法院经审理认为，胡某良、张某红以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，骗取医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。在共同犯罪中，胡某良起主要作用，系主犯；张某红起次要作用，系从犯，依法减轻处罚。胡某良系累犯，依法从重处罚。胡某良、张某红有坦白情节，认罪认罚，退缴违法所得，依法从轻处罚。据此，依法认定胡某良、张某红犯诈骗罪，判处胡某良有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十五万元；判处张某红有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。判决已生效。
【典型意义】
本案系参保人员利用医保虚开药品转卖牟利的典型案例。医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，对欺诈骗保违法犯罪行为要坚持零容忍、严厉打击，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民群众根本利益。金华市婺城区检察院联合医保部门开发特种病领域骗取医保基金立案监督和公益诉讼监督模型，筛查出类案监督线索180余条，全市共刑事立案监督61人。全市开展打击欺诈骗保专项整治，移送公安侦查线索198人，行政处罚355人。全市血友病药品报销额从4000万元降至3000万元，下降25%，助力有关部门追回医保基金1亿余元，构建医保基金使用常态化监管体系，确保医疗保障基金安全。参保人员既是国家惠民政策的受益者，又是良好制度建设的参与者。参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者其他非法利益，构成犯罪的，应依法追究刑事责任。
案例六
徐某林诈骗案
——冒用他人医疗保障凭证就医、购药骗取医保基金
【基本案情】
2020年7月至12月间，被告人徐某林在其妻已去世的情况下，仍使用其妻子的医保卡，在安徽省颍上县人民医院购买16盒奥拉帕利片并报销费用，骗取医保基金 12万余元。后将药品销售给他人，违法所得1.5万余元。徐某林主动投案，所骗取的医保基金已全额退赔。
【刑事诉讼过程】
安徽省颍上县人民检察院以徐某林犯诈骗罪提起公诉。颍上县人民法院经审理认为，徐某林隐瞒真相，骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。徐某林有自首情节，认罪认罚，退赃退赔，依法从宽处理。据此，依法认定徐某林犯诈骗罪，判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币五千元。判决已生效。
【典型意义】
1.本案系冒用他人医疗保障凭证就医、购药骗取医保基金的典型案例。参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，冒用他人医疗保障凭证属于违法违规行为。参保人员在享受医疗保障待遇的同时，有义务维护医疗保障基金持续健康发展，不得冒用他人医疗保障凭证，也不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。以骗取医疗保障基金为目的，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，构成犯罪的，依法以诈骗罪追究刑事责任。
2.畅通惩治医保骗保犯罪行刑衔接工作机制。公安司法机关与医疗保障行政部门加强协作配合，健全线索发现、核查、移送、反馈机制，及时发现、有效预防和惩治医保骗保犯罪。颍上县医保局与县民政部门在大数据比对中，发现被告人涉嫌医保诈骗，将线索移送县人民检察院审查。县人民检察院审查线索后认为被告人涉嫌犯罪，向县医保局制发《建议移送涉嫌犯罪案件函》，建议移送公安机关处理。
3.贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，努力实现最佳“三个效果”。检察机关审查发现，被告人因妻子治病花费巨大，造成家庭经济困难等因素产生犯罪动机，遂加强释法说理，促使被告人认罪认罚、全额退赃。人民法院采纳检察机关量刑建议，对被告人宣告缓刑，实现政治效果、法律效果、社会效果的统一。
案例七
赵某泽、赵某贪污案
——卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金
【基本案情】
2014年1月至2019年8月间，被告人赵某泽在领办某镇中心卫生院并任名誉院长期间，为骗取医保资金，利用经营管理卫生院职务之便，安排工作人员黄某超、张某华、钱某、吴某迎冒用具有执业医师资格的冯某功、乔某如、王某辉等人名义伪造住院病人病历，将住院病人真实使用的医保不能报销的药品替换成医保能报销的药品，并虚增住院病人所使用的医保范围内药品，用医保资金予以报销。安排闫某磊（另案处理）制作虚假购药发票374张用于平账，票面金额共2180万余元。被告人赵某作为卫生院副院长（主持工作）、法定代表人，明知其父赵某泽骗取医保资金，仍在范县参合农民住院确认单、范县新型农村合作医疗住院补偿票据、范县城乡居民医疗保险住院补偿票据上签字，用医保资金予以报销。二人套取医保资金1800万余元，已拨付至卫生院公共账户 1600万余元，其中500万余元用于基础设施建设和医疗设备购置、更新，500万余元用于垫付2019年5至8月份病人住院费用，100万余元用于赵某泽和赵某购买家用汽车，80万余元用于赵某泽和赵某为自己和家人购买保险，90万余元留存在卫生院公共账户，其余用于赵某泽、赵某个人及家庭日常生活开支。案发后追回赃款580万余元。
【刑事诉讼过程】
河南省范县人民检察院以赵某泽、赵某犯贪污罪提起公诉。范县人民法院经审理认为，赵某泽作为名誉院长，利用其领办、经营管理某镇中心卫生院的职务便利，采取指使他人伪造住院病人病历、虚增住院病人医保用药、制作虚假购药发票等手段，骗取城乡居民基本医疗（原新型农村合作医疗）保险资金，数额特别巨大；赵某作为卫生院副院长，明知赵某泽采取上述手段骗取医保资金，仍在范县参合农民住院确认单、范县新型农村合作医疗住院补偿票据、范县城乡居民医疗保险住院补偿票据上签字，帮助赵某泽骗取医保资金，其行为均已构成贪污罪。在共同犯罪中，赵某泽系主犯；赵某系从犯，依法减轻处罚。赵某泽、赵某有坦白、部分赃款已追回等情节。据此，依法认定赵某泽、赵某犯贪污罪，判处赵某泽有期徒刑十年，并处罚金人民币五十万元；判处赵某有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。赵某泽提出上诉。河南省濮阳市中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。
【典型意义】
本案系卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金的典型案例。根据最高人民检察院法律政策研究室《关于集体性质的乡镇卫生院院长利用职务之便收受他人财物的行为如何适用法律问题的答复》，经过乡镇政府或主管行政机关任命的乡镇卫生院院长，在依法从事本区域卫生工作的管理与业务技术指导，承担医疗预防保健服务工作等公务活动时，属于刑法第九十三条第二款规定的其他依照法律从事公务的人员。赵某泽与县医保局签订领办协议，领办卫生院并被任命为名誉院长，参与决策和管理，赵某被任命为副院长。领办后，卫生院保持公益性事业单位性质不变，所投入的资产为国有资产，所有权归国家，在县卫生局直接领导下, 在卫生法律法规许可范围内, 完成上级指令的公共卫生保障任务。赵某泽、赵某利用职务便利，侵吞、骗取医保基金，其行为已构成贪污罪。国家工作人员贪污医保基金等医疗领域腐败行为和违法违纪行为，不仅侵蚀党执政的政治根基，而且损害人民群众获得感、幸福感、安全感，应依法严肃惩处。
案例八
杨某侠贪污案
——利用报销审核职务便利贪污医保基金
【基本案情】
被告人杨某侠系湖南省洪江市某中心卫生院职工（集体职工）。2019年初，杨某侠利用负责城乡居民医疗保险报销审核工作职务便利，从本院防疫专干处获取每月上报的本乡农村居民死亡人员名单信息，通过医保报销系统查询死亡人员本年度报销金额和剩余报销额度，根据余额确定准备套取的金额。随后，杨某侠找医院的临床医生开具相应金额的医疗处方，进行缴费操作、打印收费票据后，再在医院收费系统里进行退费冲账。因卫生院发票管理不规范，对已做退费处理的收费票据不需要进行作废登记，杨某侠将实际上已在医院收费系统退费的票据和医疗处方录入城乡居民医保报销补偿系统，自动生成可报销补偿金额后，杨某侠利用卫生院收费管理漏洞，从收费室收到的现金中拿出（领取）相应金额的报销补偿资金，据为己有。2019年1月至2021年4月间，杨某侠采取上述方式，套取174名已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用共计6万余元。杨某侠已全额退赃。
【刑事诉讼过程】
湖南省洪江市人民检察院以杨某侠犯贪污罪提起公诉。洪江市人民法院经审理认为，杨某侠身为国家工作人员，利用职务便利，制作虚假的医保报销材料套取国家医保资金，据为己有，其行为已构成贪污罪。杨某侠在提起公诉前退缴全部违法所得，可从轻处罚。据此，依法认定杨某侠犯贪污罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚金人民币十万元。杨某侠提出上诉。湖南省怀化市中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。
【典型意义】
本案系医保报销审核工作人员利用医保报销审核职务便利贪污医保基金的典型案例。杨某侠所在的洪江市某中心卫生院系差额拨款事业单位，杨某侠负责城乡居民医保报销审核，依法以国家工作人员论。杨某侠利用医保报销审核职务便利，制作虚假材料，套取已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用，数额较大，其行为已构成贪污罪。杨某侠作案时间长达二年而未被发现，反映出部分医药机构及医保经办部门在医保基金使用、监督、审核工作中存在漏洞，暴露出部分医保经办机构工作人员法律意识淡薄、职责权力边界认识不清。本案提示医保审核、监督等行政部门工作人员要审慎履职，切莫以身试法。
来源：最高人民检察院
案例一
被告人艾某忠等诈骗案
一、基本案情
2016年9月，被告人艾某忠为主出资成立山西省大同市城区某医院有限公司并任法定代表人。2018年初，该医院成为医保报销定点医院。2018年12月，医院更名为大同市平城区某医院有限公司，法定代表人变更为艾某宇，但实际控制人仍为艾某忠。艾某忠多次召集艾某宇、张某才、李某、牛某鹏、张某国、赵某等人商议骗取国家医保基金。医院到周边各地（县区）吸引、招揽病人住院，鼓励、安排本院职工及家属住院，内科和骨科两大科室主要负责，其他科室辅助配合，采取虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、检查费用、虚报床位、空挂床等方式和手段，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历，将虚假数据上传医保中心，骗取国家医保基金。截至2020年底，医院虚报金额970余万元，其中未拨付金额200余万元，系诈骗未遂。
二、裁判结果
本案经山西省大同市中级人民法院一审，山西省高级人民法院二审，现已发生法律效力。
人民法院经审理认为，被告人艾某忠等人以非法占有为目的，通过虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、检查费用、虚报床位、空挂病床等方式，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历，将虚假数据上传医保中心，共同骗取医疗保障基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。根据各被告人的犯罪事实、犯罪性质和情节，依法以诈骗罪判处被告人艾某忠有期徒刑十三年六个月，并处罚金人民币五十万元；被告人艾某宇有期徒刑十一年，并处罚金人民币二十万元；被告人张某才有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十五万元；被告人李某有期徒刑十年，并处罚金人民币十万元；被告人张某国有期徒刑十年，并处罚金人民币十万元；被告人牛某鹏有期徒刑十年，并处罚金人民币十万元；被告人赵某有期徒刑四年，并处罚金人民币三万元。（其他判项略）
三、典型意义
本案是民营医院及其工作人员通过虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、检查费用、虚报床位、空挂床等方式骗取医保基金的典型案例。民营医院在充实医疗力量、保障人民群众就医、购药方面发挥重要作用。但有的民营医院及其工作人员为获取非法利益，采用虚假手段骗取国家医保基金，严重危害医疗保障制度健康持续发展，依法应予惩处。《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》规定，对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。本案中，人民法院贯彻宽严相济刑事政策，对起主要作用的被告人艾某忠等六人依法从严惩处，判处十年以上有期徒刑，对起次要作用、具有自首等情节的被告人赵某依法减轻处罚，既有效惩治医保骗保犯罪，又实现最佳政治效果、法律效果、社会效果。
案例二
被告人杜某君诈骗案
一、基本案情
2018年1月，重庆某医院注册成立，2019年5月成为定点医疗机构，被告人杜某君系实际负责人，经营过程中，杜某君推行让病人低价或者免费住院治疗、向“大额病人”返利等做法，通过医生、医助等工作人员向病人宣传、病人“老带新”等方式，吸引大量中老年医保病人住院治疗，并采取先开住院证办理住院手续再开检查单，或者虽先开检查单但在检查结果出来之前便办理住院手续等方式，将有住院意愿的病人全部收治入院，提供吃药、雾化、输水等基础医疗服务，并大量开具高利润抗生素等药品。为了使上述人员符合住院要求和逃避查处，杜某君指使或者默许医生、医助与检验科医技人员互相配合，修改住院人员的血常规检验报告、DR检查报告等，并将住院期间产生的药费、检查费等通过医保报销，骗取国家医疗保障基金390余万元。
二、裁判结果
本案经重庆市沙坪坝区人民法院一审，重庆市第一中级人民法院二审，现已发生法律效力。
人民法院经审理认为，被告人杜某君作为定点医疗机构的实际控制人，指使工作人员弄虚作假，篡改医学检验数据，制作虚假病历，使不需要住院的患者入院治疗，骗取医保费用，数额特别巨大，其行为已构成诈骗罪。依法以诈骗罪判处被告人杜某君有期徒刑十二年，并处罚金人民币五十万元。（其他判项略）
三、典型意义
本案是定点医药机构的控制人通过篡改检验报告等医疗文书方式，骗取医保基金的典型案例。《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》规定：定点医药机构以非法占有为目的，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。本案中，被告人杜某君利用其经营的定点医院，通过篡改检测报告、病历等手段，骗取医保基金，数额特别巨大，既违反职业道德和医保定点服务协议，也触犯刑法，人民法院对其以诈骗罪依法严惩。
案例三
被告人戴某寿掩饰、
隐瞒犯罪所得案
一、基本案情
2020年6月至2021年12月，被告人戴某寿在无药品经营许可证、营业执照等相关资质情况下，通过微信联系上下家收购、销售“医保回收药品”，并租用仓库作为场地，雇佣他人负责打包、邮寄药品。经核实，戴某寿将所收购的“医保回收药品”销售给冀某洲、彭某，共收款340余万元。案发后，公安机关扣押药品10 416盒。
2022年7月开始，被告人戴某寿在无药品经营许可证、营业执照等相关资质的情况下，通过微信联系上下家收购、销售“医保回收药品”，并租用场地，雇佣他人负责打包、邮寄药品。经核实，戴某寿从王某星等处收购“医保回收药品”，付款18万余元；将所收购的“医保回收药品”销售给翟某刚，收款57万元。案发后，公安机关扣押药品10 133 盒。
二、裁判结果
本案经江西省浮梁县人民法院审理，现已发生法律效力。
人民法院经审理认为，被告人戴某寿明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，情节严重，其行为已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。依法以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处被告人戴某寿有期徒刑六年，并处罚金人民币十二万元。（其他判项略）
三、典型意义
本案是人民法院依法严惩倒卖医保药品犯罪的典型案例。近年来，非法收购、销售医保骗保购买的药品违法犯罪形势十分严峻，一些犯罪分子组成犯罪团伙，通过非接触式手段，倒卖医保骗保药品非法牟利，不仅造成医保基金损失，还造成大量药品得不到妥善保管而浪费，部分变质药品再次流入销售环节，危害人民群众身体健康，成为治理医保骗保违法犯罪的重要环节。《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第十三条规定：明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额五万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》重申了上述规定。本案中，被告人戴某寿明知系医保骗保购买的药品，多次通过非接触式渠道收购、销售，人民法院依法认定其行为构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪，并认定情节严重，判处有期徒刑六年，充分体现了人民法院对医保骗保犯罪的全链条惩治。
案例四
被告人陶某云、
徐某侠诈骗案
一、基本案情
2023年8月以来，被告人陶某云为转卖药品牟利，滥用医保报销政策，持医保卡多次至多家医疗机构多开、虚开药品，并将药品低价出售给他人。陶某云无心脑血管、精神病、哮喘等病史，但虚开达格列净片、脑心通胶囊、多巴丝肼片等各类药品，价值22万余元。
其间，2023年11月2日，被告人陶某云在某医院门口结识被告人徐某侠。在徐某侠授意下，陶某云持医保卡在多家医疗机构虚开脑心通胶囊、参松养心胶囊、达格列净片等各类药品，价值8万余元。徐某侠明知上述药品系陶某云利用医保骗保所得仍低价予以收购。
二、裁判结果
本案经江苏省南京市六合区人民法院审理，现已发生法律效力。
人民法院经审理认为，被告人陶某云以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的手段，骗取国家医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。被告人徐某侠授意他人利用医保骗保购进药品，进而非法收购，数额较大，其行为已构成诈骗罪。依法以诈骗罪判处被告人陶某云有期徒刑三年二个月，并处罚金人民币三万元；被告人徐某侠有期徒刑一年七个月，并处罚金人民币二万元。（其他判项略）
三、典型意义
本案是参保人员骗取医保基金的典型案例。根据相关法律法规规定，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施前述行为，造成医疗保障基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。行为人以非法占有为目的，实施前述行为，骗取医疗保障基金支出，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。本案中，被告人陶某云作为参保人，以非法占有为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，获取不当利益，人民法院依法对其以诈骗罪判处有期徒刑三年二个月。被告人徐某侠授意他人利用医保卡骗开药品而非法收购的行为，亦构成诈骗罪。人民法院提示，医保基金是广大人民群众共享的普惠性资源、有限资源，参保人员作为政策红利的受益者，也负有依法、如实享受医保待遇，维护医保基金健康可持续发展的义务，人民法院对骗取医保基金的犯罪分子绝不姑息。
来源：最高人民法院
18801091688（微信）